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Allineare sanità e salute a costo zero

Nel settore sanitario i servizi ausiliari drenano risorse che potrebbero invece essere utilizzate per rendere più efficaci le prestazioni. Una proposta introduce la possibilità di remunerare i medici secondo obiettivi di miglioramento della durata e della qualità della vita degli anziani

23/11/2018
La non sostenibilità del nostro Sistema sanitario nazionale (Ssn), misurata da indicatori (1) che sono nella quasi totalità espressione di efficienza ma non sempre di efficacia delle cure, è da tempo ampiamente data per scontata da pressoché tutti gli interlocutori. Le concause principali sono il progressivo invecchiamento della popolazione e i crescenti costi di erogazione di prestazioni che spesso utilizzano risorse tecnologiche sempre più sofisticate e per questo onerose. La (unica) soluzione che viene proposta è il massivo ricorso all’assistenza sanitaria privata.
È evidente che una maggior disponibilità di fondi per la sanità pubblica sarebbe ovviamente benefica, e che la possibilità di accedere (anche) a prestazioni private rappresenterebbe un valore aggiunto per i cittadini, ma l’ineluttabilità di un servizio sanitario sempre meno capace di assolvere al compito di tutelare la salute dei cittadini non dovrebbe essere così scontata. 

Puntare sul servizio core
È importante in primis cercare di approfondire le ragioni che hanno determinato la situazione attuale. Ci viene in aiuto la legge Gelli che intende ristabilire l’alleanza terapeutica tra medico e paziente interrompendo il ciclo non virtuoso, che erode fondi del Ssn con il ricorso alla medicina difensiva a discapito della somministrazione di prestazioni che verrebbero, in un contesto diverso, considerate necessarie. 
Per interrompere tale ciclo, verrà proposto un possibile modello gestionale che applica l’Erm  in senso stretto alla gestione del Ssn, intento spesso dichiarato ma alla prova dei fatti solo parzialmente realizzato. 
Prendendo spunto dall’esperienza di Erm  (2) in altri ambiti aziendali, un primo elemento chiave è la formalizzazione del differente trattamento da applicare ai servizi core (in questo caso l’erogazione di prestazioni sanitarie) rispetto a quello dei servizi ancillari (nel nostro caso tutte le attività che attengono alla gestione delle strutture e degli strumenti sanitari funzionali all’erogazione di prestazioni sanitarie).
In entrambi i casi è necessario individuare livelli target di servizio e strumenti gestionali per raggiungerli, oltre che identificare parametri di monitoraggio (Kri/Kpi (3) ). Nel seguito verrà proposta una soluzione per i servizi core.

Medici retribuiti per risultati
È stato già evidenziato che i parametri adottati nelle statistiche ufficiali (dalla Ragioneria generale dello Stato in primis) non sono necessariamente indicatori di efficacia delle cure, e questo probabilmente in ragione del fatto che è difficoltoso oggettivare e misurare lo stato di salute di una comunità. Una proposta fattiva in tal senso viene data dalla Fondazione Allineare Sanità e Salute (4) con un modello di gestione della sanità che paga la salute (5). Elemento chiave è l’allineamento degli obiettivi degli operatori che costituiscono il sistema sanità complessivo a quelli del sistema stesso ossia:

  • ottimizzazione della produzione di salute intesa come efficacia netta (6) delle prestazioni finalizzate alla massimizzazione sia dell’allungamento che della qualità della vita dei cittadini;
  • soddisfazione e fiducia dei cittadini/assistiti nel Ssn;
  • equilibrio economico/sostenibilità del Ssn.
Il modello prevede un sistema remunerativo per medici e strutture sanitarie che riflette i tre obiettivi sistemici sopra indicati. In particolare la Fondazione propone, nel caso delle cure primarie, di modificare l’attuale struttura retributiva dei medici di base prevedendo una componente variabile ancorata, come da prassi manageriale di ogni altro settore di attività, al raggiungimento dell’obiettivo di massimizzare la sopravvivenza in vita dei propri assistiti garantendo loro la migliore qualità di vita possibile e avendo sempre a riferimento la loro soddisfazione. Da un punto di vista applicativo la proposta non è rimasta a livello di dichiarazione di principio: la Fondazione ha avviato i necessari protocolli per arrivare alla sperimentazione del modello proposto in alcune Asl. Il modello retributivo è sostanzialmente ultimato e prevede coefficienti di remunerazione che incentivino i medici a produrre molti anziani in buona salute. Più precisamente vengono determinati dei coefficienti di remunerazione progressivi che aumentano per ogni anno di vita addizionale di un paziente/cittadino. Tale ponderazione è determinata con criteri attuariali e prevede una crescita progressiva con l’invecchiamento della coorte di pazienti/cittadini. I coefficienti effettivi, a valle della sperimentazione, potrebbero poi essere aggiustati per tenere conto del livello di soddisfazione dei pazienti/cittadini per le prestazioni ricevute nonché per riflettere differenze demografiche e/o di contesto sociale/economico/geografico.

Come reperire le risorse
È evidente che tale modello può facilmente essere esteso alle strutture del Ssn, oltre che ai rimborsi che esso eroga alle strutture private convenzionate. Tali rimborsi sono allo stato attuale largamente basati su criteri di quantità e non connessi all’efficacia delle prestazioni erogate.
Ampliando ulteriormente il respiro dell’intervento, il modello potrebbe poi essere esteso alla ripartizione dei fondi sanitari nazionali tra le diverse regioni: si potrebbero prevedere coefficienti di aggiustamento premianti per regioni che facciano invecchiare di più la loro popolazione, in senso relativo, rispetto all’invecchiamento medio. 
Un elemento che da subito potrebbe apparire critico è il potenziale disallineamento tra i budget disponibili per l’erogazione delle prestazioni e il costo delle prestazioni che i medici ritengono necessarie per massimizzare la salute (nell’accezione sopra indicata) dei loro pazienti. Anche in questo caso la Fondazione viene in supporto con le Pillole (7) ossia con documenti che propongono, per numerose patologie croniche o comunque estremamente diffuse nel nostro Paese, protocolli sanitari alternativi. L’elemento comune alle Pillole è la constatazione (statistica) che un minor ricorso a medicinali/esami strumentali o di laboratorio per alcune patologie a favore di un maggior peso dato agli stili di vita e alla prevenzione mediante comportamenti virtuosi dei pazienti condurrebbe a un’allineamento tra l’indicatore di performance del core business sanitario e quella del Ssn nel suo complesso.
Vale infine la pena osservare che negli anni sono stati realizzati significativi presidi di controllo sanitario e amministrativo estremamente onerosi anche allo scopo di verificare che i fondi sanitari fossero impiegati secondo criteri di etica e di ottimizzazione del beneficio per il cittadino. Tali controlli, paradossalmente, consumano una quota crescente delle risorse del sistema senza produrre salute ma al solo scopo di controllare/contenere i limiti di un modello intrinsecamente conflittuale. È evidente che il modello che paga la salute sopra proposto ridurrebbe significativamente tali oneri. Si noti a tal proposito che negli Usa, dove i controlli sono notoriamente rilevanti, la spesa amministrativa e di controllo è ormai salita a più del 25% della spesa sanitaria totale (8) e che a fronte di questo gli Usa hanno risultati molto insoddisfacenti dal punto di vista dell’efficacia complessiva e della soddisfazione dei pazienti/cittadini (9).



(1) Ad esempio: le liste di attesa per le principali prestazioni o la spesa registrata per la sanità privata
(2) Enterprise risk management
(3) Key risk indicator – Key oerformance indicator
(6) detratti gli effetti avversi degli interventi
(7) Le ‘Pillole’ sono schede di contenuto scientifico evidence based che hanno l’obiettivo di dare maggior valore all’assistenza medica primaria e
specialistica di primo livello: Valore = Efficacia netta (in termini di salute) / Risorse (umane e materiali).
(8) Himmelstein DU et al, Health Affairs 2014
(9) rapporto efficacia/costi - Oecd Health Data 2015

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