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Sanità privata: crescono i volumi e i sinistri

Nonostante le prescrizioni della legge Gelli, le statistiche danno in crescita i casi di MedMal: segnale che il settore, seppure in fase espansiva, non ha modificato l’organizzazione in ottica risk based

19/10/2018
I dati relativi alla sanità pubblica della nona edizione del Report MedMal di Marsh (nel seguito report) sono stati più volte sintetizzati e commentati, mentre è stata data scarsa evidenza alla nuova sezione dedicata alla sanità privata. 
È necessario premettere che il report stesso rileva la scarsa significatività statistica del campione analizzato sia per numerosità delle strutture private (solo 33), sia per storicità e numerosità dei loro sinistri. Ciononostante, anche prescindendo da aspetti quantitativi di dettaglio, il report dà evidenza di un trend di inesorabile continua crescita dei sinistri MedMal nel privato. Trend ancor più evidente di quello, già rilevante, della sanità pubblica. Questo dato è estremamente significativo e, per capirne appieno le origini e le possibili conseguenze prospettiche, va letto e interpretato alla luce di considerazioni che rendano conto del contesto articolato e mutevole. Va in primis considerata la crescita della sanità privata pari, nel quinquennio 2013-2017, al 5,3% e destinata ad aumentare sempre più in futuro (1) . Questo aspetto, oltre ad avere un ovvio effetto diretto di amplificazione del numero dei sinistri, ha una serie di impatti indiretti meno evidenti, ma estremamente significativi:

  • le strutture private devono riuscire, nel breve periodo, a far evolvere il proprio modello strategico-gestionale-operativo, nonché gli standard di gestione del rischio ,per adeguarli ai nuovi volumi di attività;
  • la crescita avrà verosimilmente un impatto sulla tipologia di prestazioni che si allineeranno sempre più a quelle del sistema pubblico, includendo quindi attività a elevato tasso di sinistrosità MedMal storicamente meno presenti nel privato;
  • il modello organizzativo della sanità privata prevede di norma un ampio ricorso a personale non dipendente e da questo ne derivano impatti significativi sia in termini di perimetro di responsabilità della struttura rispetto al passato (2), sia in termini di difficoltà a porre in essere una gestione efficace del personale stesso.

Non ci sono passi avanti
Tali considerazioni assumono ancor più rilievo se si rammentano le indicazioni della legge Gelli (nel seguito legge) che rende la struttura sanitaria responsabile contrattualmente in caso di sinistro derivante da errore sanitario avvenuto nella struttura stessa. È evidente la portata di tale previsione sulla sanità privata, caratterizzata da un elevato tasso di collaboratori non dipendenti dei cui errori la struttura non era responsabile prima dell’entrata in vigore della legge.
Scopo principale della legge Gelli è, come ben noto, ristabilire l’alleanza terapeutica tra medico e paziente attraverso una maggior tutela del paziente e una chiara definizione dei ruoli e delle responsabilità degli attori coinvolti (strutture sanitarie, operatori sanitari e compagnie di assicurazione). 
La constatazione che nel pubblico e ancor più nel privato, trascorso più di un anno dall’entrata in vigore della Legge, non sia stata registrata alcuna battuta d’arresto nella crescita dei sinistri, è solo in parte imputabile al lasso temporale troppo breve per beneficiare degli impatti di modifiche all’organizzazione delle strutture per allinearle ad adeguati standard di gestione del rischio. Va infatti rilevato che la turbolenza politica di contesto e il conseguente rallentamento nell’emanazione degli ultimi decreti attuativi della legge (quelli, in particolare, riferiti alla componente assicurativa) (3) sembra avere indotto un atteggiamento attendista di talune strutture sanitarie.
In realtà la legge Gelli è pienamente operativa e prevede chiare responsabilità e oneri a carico delle strutture. La componente che deve essere definita dai decreti attuativi è limitata alla indicazione delle condizioni minime di taluni aspetti (quali ad esempio i parametri minimi per la sottoscrizione delle coperture assicurative, ovvero i requisiti minimali di gestione per le strutture in cosiddetta auto-assicurazione). 

Una spinta a migliorare l'organizzazione
È evidente che il non avere ancora formalizzato tali requisiti minimali non esonera in alcun modo le strutture sanitarie dal rispetto delle prescrizioni della legge; prima tra tutte quella di cui all’articolo 1 che prevede la messa in opera di attività di enterprise risk management
Ricordando che l’articolo. 9 stabilisce chiaramente che nella determinazione dell’ammissibilità della rivalsa della struttura sanitaria nei confronti dell’operatore sanitario che ha causato un danno, già risarcito dalla struttura stessa, vengono considerate “situazioni di fatto di particolare difficoltà, anche di natura organizzativa, della struttura sanitaria …”, ne consegue che in caso di sinistro la struttura, pubblica o privata, che non fosse in grado di dimostrare di avere messo gli operatori sanitari nelle condizioni operative ottimali determinate con approccio risk based, dovrebbe a tutti gli effetti sostenere l’onere complessivo dei sinistri. 
Quindi, se è vero che la legge Gelli non stabilisce esplicitamente sanzioni dirette in caso di inadempienza di una struttura sanitaria, è di contro chiaro che la legge prevede una sanzione indiretta che si concreta nell’impossibilità della struttura di rivalersi sugli operatori sanitari che abbiano causato un danno già risarcito dalla struttura sanitaria. 
Alla luce di quanto sopra è auspicabile che il sistema sanitario privato provveda quanto prima ad aggiornare il proprio operato per adeguare processi e procedure alla crescita attesa di volumi e che, nel fare questo, adotti un approccio risk based fondato su principi e metodologie di enterprise risk management che permetterebbe di acquisire al tempo stesso maggiore efficienza per competere nel mercato e gestione del rischio prevista dalla legge.

(1) Rapporto Censis-Rbm Assicurazione Salute 2018
(2) Si veda nel seguito per maggiori dettagli
(3) Art 10 – Obbligo di assicurazione

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